Основную проблему лечения рака желудка в настоящее время можно сформулировать так: общая низкая эффективность, несмотря на все доступные достижения медицинской науки.
Когда читаешь публикации о разных методах, применяемых для лечения этого заболевания в настоящее время, удивляешься ярко выраженному несоответствию между эффективностью каждой предлагаемой методики и общими цифрами пятилетней выживаемости, которые остаются достаточно низкими. Думаю, наиболее достоверно отражают состояние проблемы исследования, проведенные на основе анализа большого количества историй болезни в странах, где медицина имеет возможность применить для всех пациентов максимально эффективные стандартные методики. Это США, страны Европы. Крупные исследования, построенные на анализах результатов лечения 1000 и более пациентов, говорят о том, что пятилетняя выживаемость при раке желудка не превышает 25%. К нашей чести, примерно такие же результаты лечения мы наблюдаем и в России, несмотря на все трудности отечественной медицины. На фоне этого резко выделяются исследования японских авторов, где цифры пятилетней выживаемости значительно выше и превышают 60%. Главная причина этого: скрининг и ранняя диагностика рака желудка в Японии.
Что же делать нам, докторам, профессионально занимающимся лечением рака желудка в России? Очевидно, что в сложившейся ситуации помимо усилий, направленных на раннее выявление заболевания, мы должны искать пути и возможности справляться и с гораздо более часто встречающимися другими, поздними стадиями заболевания.
Конечно, возможности лечения рака желудка не исчерпывается операцией. Однако, хирургический метод в лечении рака данной локализации в настоящее время является ключевым. Причин этому две: только он дает возможность радикального лечения опухоли, и только он дает возможность достоверного стадирования. Но для того, чтобы реализовать эти возможности, необходимо изменять негласно существующий подход к операциям.
Что я имею в виду? Лимфодиссекцию как элемент повышения радикальности операции и единственно достоверного инструмента стадирования рака желудка по критерию N. Отличия в радикальности выражаются в цифрах, в зависимости от контингента больных, разнородности материала, по данным разных авторов, от 0 до 20% (если не брать излишне оптимистичные работы). Да, число операбельных больных у которых одновременно присутствуют метастазы как в лимфатических узлах 1, так и в лимфатических узлах 2 порядка, и отсутствуют в лимфатических узлах 3 порядка, при отсутствии гематогенных метастазов, применительно ко всем остальным пациентам, невелико (предположительно около 10% от всех радикально оперируемых пациентов). Но они есть. Зачем нужно достоверное стадирование опухоли? Чтобы обеспечить документированное подтверждение радикальности вмешательства (хирург получает информацию об адекватности объема лимфодиссекции), определить показания и обоснованный выбор дальнейшего лечения, обеспечить выбор адекватного, направленного на раннее выявление рецидива и своевременное применение других методов лечения режима наблюдения за пациентом после операции. Кроме того, если врач занимается разработкой собственных методов лечения и диагностики или совершенствованием уже существующих, только достоверное стадирование опухоли позволяет оценить чувствительность и специфичность методов диагностики и подтвердить эффективность примененных методов лечения.
Коллеги! Я предлагаю Вам вспомнить, кто и где видел в истории болезни или в выписке результаты гистологического исследования 16 и более лимфатических узлов, удаленных в ходе лимфодиссекции и позволяющих с минимальной точностью стадировать рак желудка по критерию pN? Редко встречается? В то же время, ретроспективный анализ историй болезни пациентов нашей клиники (клиника факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова) с 1993 по 2006 год выявил, что метастазы в лимфатические узлы присутсвовали у 82,5% больных раком желудка.
Значение лимфодиссекции в хирургии рака желудка хорошо обосновано в работах и докладах многих авторов, как отечественных, так и зарубежных. Конечно, лимфодиссекция, хоть и в несколько другом виде, описана и выполняется онкологами и хирургами в ходе радикальных операций по поводу рака желудка уже давно, задолго до того, как вопрос был детально проработан и обоснован японскими авторами.
Существующие стандарты хирургического лечения рака желудка основаны на японских работах, в частности втором европейском издании классификации рака желудка JGCA 1998 года (jcgc-2e.pdf). Не останавливаясь на известных Вам общих вопросах лимфодиссекции при раке желудка, хочется подчеркнуть заложенное в них трудноразрешимое противоречие:
Одним из направлений моего исследования являлась отработка методики интраоперационного картирования лимфооттока, призванной оказать помощь хирургу в выполнении лимфодиссекций любого объема от D1 до D3, а также повысить точность интраоперационного и послеоперационного стадирования опухолей желудка.
В качестве картирующего вещества использовался лимфотропный краситель, который вводили в стенку желудка субсерозно над опухолью. Проанализировав полученные результаты, мы пришли к следующим основным выводам: